Un modello di psicoterapia psicoanalitica.

di Marco Nicastro

La capacità dell’analista di conservare la sostanza del suo training e della sua esperienza,

e tuttavia di raggiungere una visione ingenua del suo lavoro,

gli permette di scoprire da sé e a modo suo le verità scoperte dai suoi predecessori.

                                                                                                                                 W. Bion – Gli elementi della psicoanalisi (1963).

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In questo contributo vorrei parlare di psicoterapia partendo da due precisazioni fondamentali. La prima è che posso provare ad argomentare intorno alla psicoterapia psicoanalitica (l’unica che penso di praticare) escludendo necessariamente le altre svariate tipologie; la seconda è relativa al fatto che, nello specifico, parlerò con cognizione maggiore del modo in cui io declino questa pratica, l’unico in cui mi sento sufficientemente sicuro. Per questo non argomenterò sulla base di quanto altri più illustri colleghi hanno elaborato o scoperto in passato anche se di certo le mie letture in ambito psicoanalitico mi abbiano influenzato o illuminato nella concettualizzazione in vario modo. Così, il centro fondativo del mio discorso sarà essenzialmente la mia privata e personale esperienza di pratica clinica e i concetti e modelli teorici che essa continua a suggerirmi ogni giorno.

nicastroDefinisco la mia pratica clinica ad orientamento psicoanalitico (o analitico) perché attribuisco una grande importanza a due aspetti derivanti dalla tradizione che si rifà a Freud, seppur modulata secondo varie declinazioni nel corso dei decenni. L’attività interpretativa del terapeuta, rivolta alle verbalizzazioni coscienti del paziente o ai suoi pensieri e alle sue dinamiche relazionali meno consapevoli; l’ascolto in condizione di astinenza o sospensione e, infine, il monitoraggio e la comprensione della dinamica empatia-relazione. Avrò modo di soffermarmi brevemente su ognuno di questi aspetti nel corso dell’esposizione.

Una prima fase fondamentale del percorso terapeutico è costituita dalla fase di consultazione, in cui la tecnica dell’ascolto in condizioni di sospensione trova utilissima applicazione in quanto permette al clinico di intercettare bisogni e conflitti del paziente non sempre consapevoli che, se espressi e condivisi nel modo opportuno, potranno dare un significato e una base solida al percorso che il paziente si accinge a fare, rendendolo pienamente significativo per lui. Quindi, durante questa fase i pazienti dovrebbero già sperimentare cosa è il lavoro terapeutico analiticamente orientato e che senso può avere per loro. L’ascolto in condizione di sospensione prevede la capacità di lasciarsi invadere o contaminare dalle dinamiche consce o inconsce del paziente e la conseguente possibilità di partecipare ai suoi affetti più profondi. Questo atteggiamento può generare un senso di disorientamento e impotenza nel clinico per la perdita dei suoi riferimenti identitari abituali. La tentazione sarà, spesso, quella di affidarsi alla guida sicura delle teorie o dei manuali che descrivono la psicopatologia o che cercano di prevedere le fasi o i contenuti del processo terapeutico.

Di certo, un lavoro terapeutico condotto in condizioni di astinenza, fin dalle prime battute, può apparire piuttosto duro anche per il paziente che arriva in consultazione, di solito, per uno stato di sofferenza più o meno consapevole. Tuttavia è bene precisare che tale atteggiamento del terapeuta, oltre che nell’apertura spiegata prima, consiste soprattutto nel fatto di non prendere subito posizione dinnanzi alle affermazioni e problematiche del paziente, nel non sbilanciarsi in critiche o giudizi, nel non supportare più del dovuto il paziente attraverso consigli o rassicurazioni ma, anche e principalmente, nel non usare il mezzo terapeutico o la relazione per soddisfare bisogni personali presenti già nella personalità del clinico o nascenti nel corso dell’interazione con quello specifico paziente (Rockland, 1988; Etchegoyen, 1986).

Un atteggiamento del genere che poi costituirà il filo conduttore dell’intero percorso terapeutico è, seppur arduo da tollerare per entrambi i membri della diade, profondamente rispettoso delle risorse e del livello di consapevolezza del paziente e tende a far leva sulle sue capacità di autonomia. Per la mia esperienza il paziente può sentire il terapeuta emotivamente molto vicino anche se quest’ultimo si espone o interviene poco. Ciò dipenderà sia dalle caratteristiche del paziente, ad esempio dalla sua tolleranza di separatezza dall’altro e dalla sua capacità di base di concedere una certa quota di fiducia, sia dal modo assolutamente unico con cui il terapeuta riesce a mettere in pratica questo principio.

Altro elemento di cui il paziente inizia a fare esperienza fin dalle prime sedute è uno specifico setting, ossia l’insieme di elementi spazio-temporali che fanno da cornice al trattamento e all’interno della quale esso si svolge. In generale, il setting fornisce dei riferimenti costanti a chi è in cura e, in qualche modo, anche un elemento su cui fare affidamento, da cui ricavare un sentimento di sicurezza, stabilità e prevedibilità. Ciò si evidenzia, ad esempio, dai vissuti di ansia ed estraniamento che posso cogliere il paziente in seguito ad un improvviso o incomprensibile cambiamento intervenuto in quei parametri. Nell’ambito del setting inteso in tal modo, aspetto fondamentale per una psicoterapia psicoanalitica, come io la intendo, è la posizione del vis-à-vis, che permette facilmente al paziente di avere un contatto oculare diretto col suo terapeuta.

A mio avviso il contatto oculare oltre a dare naturalezza allo scambio verbale in terapia, dato che così avviene nella realtà quotidiana la maggior parte degli scambi relazionali, garantisce una peculiare capacità di supporto emotivo al paziente che rievoca quella, molto profonda, del legame madre-infante nei primi periodi di vita. Questo è un elemento fondamentale che distingue il trattamento psicoterapeutico da quello psicoanalitico inteso nel senso ristretto del termine. In quest’ultimo caso, infatti, la presenza del divano (o lettino) genera sia una prevalenza dei movimenti intrapsichici nella diade terapeutica, sia, al contempo, una maggiore possibilità per il paziente di porli sotto la propria attenzione, stimolando l’inclinazione all’auto-osservazione. A mio parere, questa disposizione spaziale indebolisce a lungo andare la potenza affettiva dello scambio relazionale, sbilanciando di più il processo di rielaborazione personale sul versante cognitivo.

tecnica-psicoanaliticaCertamente il setting classico che prevede il divano ha il vantaggio di ridurre la possibile interferenza delle espressioni non verbali del terapeuta sul processo di introspezione ed espressione del paziente; e inoltre può aiutare alcuni individui particolarmente soggetti a provare sentimenti di vergogna ad aprirsi al dialogo libero. Tuttavia ritengo, sulla base della mia esperienza, che seppur con difficoltà questi ostacoli possano essere adeguatamente affrontati senza che interferiscano eccessivamente sul processo esplorativo in corso. Il nascondimento della figura del terapeuta alla vista del paziente rimane parte importante di un setting utilissimo alla conoscenza delle dinamiche psichiche inconsce del paziente e quindi risulta essere un potente strumento di conoscenza della psiche individuale, così come lo aveva pensato Freud agli esordi di questa disciplina. Ma, a mio parere, non si può più oggi indulgere ulteriormente sull’idea che la conoscenza fine delle dinamiche interiori anche poco consapevoli vada di pari passo col cambiamento di queste e quindi con il processo di cura. Il cambiamento, in altri termini, non è solo dovuto (e secondo me non lo è in gran parte) ad un aumento della conoscenza delle proprie dinamiche latenti, ma anche a fondamentali componenti di scambio relazionale ed emotivo che nel vis-à-vis vengono meglio utilizzate. In tale contesto la dinamica relazionale reale col terapeuta, fatta di sguardi, di suoni, di impressioni visive e anche di concessioni o manifestazioni chiare di vicinanza affettiva autentica sono elementi indispensabili nel processo di cura. Il setting classico, invece, sarebbe un potente strumento di conoscenza dell’altro, giusto per usare una metafora, ma non così efficace nel determinare cambiamenti effettivi nel paziente a causa di una riduzione dell’influenza delle componenti più basilarmente umane delle relazioni.

Altro aspetto costitutivo del setting è la frequenza; questa, una volta fissata, e salvo particolari circostanze, deve essere costante. Personalmente trovo utile ed efficace lavorare con una frequenza di una seduta a settimana. Spesso, in ambito psicoanalitico, si privilegia una frequenza superiore di due o tre sedute settimanali. Quest’ultimo tipo di impostazione permette di affrontare in modo più diretto e chiaro le resistenze e i meccanismi difensivi oltre che i contenuti inconsci del paziente (ad esempio il transfert) che si attivano nel corso del processo terapeutico, ma genera nel paziente, a lungo andare, una dipendenza profonda dall’analista e l’assunzione di un atteggiamento più passivo di fronte alle proprie difficoltà e al proprio comportamento problematico. Questi elementi determinano, nel loro complesso, un allungamento spropositato dei tempi della cura.

Al contrario la combinazione vis-vis/la frequenza settimanale permettono di istituire fin da subito un rapporto più simmetrico, più paritario, dando necessariamente maggiore rilievo ai dati di realtà (e non solo al mondo interno) e stimolando le risorse del paziente che dovrà affrontare un periodo di separazione più lungo dal terapeuta tra una seduta e l’altra (Rockland, 1988).

Collegato alla fase iniziale di una terapia è il tema della diagnosi. Personalmente ritengo che non sia importante uscire dalla fase di consultazione con un quadro diagnostico definito e, anzi, che ciò possa essere alla fine controproducente. Le difficoltà riguardano il fatto che spesso non è possibile effettuare una diagnosi precisa secondo i criteri proposti dalle varie teorizzazioni a causa dell’estrema variabilità e complessità delle personalità dei singoli individui; in secondo luogo, il fatto che essa potrebbe limitare la capacità di osservazione del terapeuta in quanto concetto chiuso e definito, derivante da una certa teoria e quindi da essa trascinando con sé una serie di connessioni concettuali, una sorta di “alone di significato” – per dirla con Bion (1962) – che impedisce ad altri significati possibili di emergere. Il processo diagnostico, per me, significa poter sviluppare una visione propria del paziente, descritto attraverso le proprie parole ed evitando il più possibile il ricorso a categorie preformate che limitano enormemente la capacità di comprendere l’unicità del singolo (Nicastro, 2013). È importante piuttosto che la fase iniziale si possa concludere, per il paziente, con una maggiore motivazione a proseguire nel cammino intrapreso perché magari è riuscito, grazie alla collaborazione del terapeuta, a intravvedere il senso che questo potrebbe avere per lui; per il terapeuta, invece, con una più chiara comprensione di almeno una problematica del paziente su cui poter iniziare a lavorare, rinunciando a pretese diagnostiche onnicomprensive.

Superata la fase iniziale ci si inoltra nel percorso terapeutico vero e proprio. Una caratteristica molto importante per il terapeuta sarà quella di strutturare poco la seduta concedendo al paziente la libertà di parlare di quello che ritiene più opportuno, evitando di dirigere la discussione e rimanendo sempre in una posizione di attesa e di massima apertura mentale. Lo strumento privilegiato di lavoro sarà costituito, da un lato, dagli interventi volti a consolidare l’alleanza terapeutica o la relazione col paziente (tutti quegli interventi volti a favorire l’espressione di certi vissuti emotivi o di sostegno dinnanzi al raggiungimento di cambiamenti importanti per il paziente); e, dall’altro, dall’interpretazione, ossia quell’insieme di interventi volti a indurre la riflessione su alcuni aspetti problematici o conflitti del paziente e a proporre spiegazioni e ristrutturazioni di senso dell’esperienza vissuta al fine di ampliare la sua concezione di sé e dei suoi conflitti intrapsichici e relazionali (Etchegoyen, 1986; Luborsky, 1984; Rockland, 1988).

Nella mia esperienza non ho trovato particolarmente utili o incisive le interpretazioni genetiche, ossia quelle che tentano di stabilire nessi diretti tra il passato del paziente e i suoi comportamenti problematici o conflitti emotivi attuali. Si tratta di interventi che possono però essere significativi in certi casi, ad esempio quando la persona riporta spontaneamente e ripetutamente aspetti ed esperienze della sua vita passata chiaramente ricollegabili ai suoi conflitti del momento presente. Con certe tipologie di pazienti poi, in particolare con quelli che manifestano problematiche evolutive più serie, o con pazienti adolescenti, oppure anche con tradizionali pazienti dell’area nevrotica ma che attraversano fasi di sofferenza molto acuta, può risultare molto importante per tranquillizzarli o per rinsaldare l’alleanza terapeutica un’apertura controllata del terapeuta sulle proprie idee o l’attuare interventi più direttivi e suggestivi che aiutino la persona a sentirsi immediatamente un po’ meno sola, a orientarsi maggiormente e a non perdere la speranza in un momento di grande sofferenza e confusione interiore (Rockland, 1988; Nicastro, 2013).

W.R.Bion

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Tutti questi interventi, e le loro varie declinazioni che si possono trovare ben descritte in diversi manuali di tecnica terapeutica (ad es. Etchegoyen, 1986 e Luborsky, 1984) diventano significativi se si innestano in una condizione di attesa profonda e se si originano dal silenzio del terapeuta. Questa condizione non è semplicemente il risultato dell’evitare di parlare per la maggior parte del tempo, cosa che, se fosse così, sarebbe solo il conseguimento di una posa imitativa, di un clichè di analista tramandato erroneamente da certa tradizione. Si tratta, in verità, di una condizione di sospensione del giudizio, di inattivazione dei propri riferimenti teorici, di messa da parte dei propri pensieri personali contingenti e di apertura massima, per quanto possibile, ai messaggi cognitivi ed emotivi inconsci che provengono dal paziente. Il terapeuta, così ponendosi, si lascia bombardare da essi, oppure rimane in attesa strenua del loro sorgere se non ci sono ancora. In questa condizione di ricezione anche dolorosa dei contenuti profondi del paziente sarà poi fondamentale che il terapeuta ne riemerga attingendo ai propri vissuti interiori, alla fantasia e all’immaginazione, ai sogni, ai ragionamenti, ai ricordi attivati dall’interazione (Bion, 1970). L’attivarsi di questi elementi genera una condivisione degli stati interiori del paziente ed è un segno delle possibilità empatiche del clinico, elemento fondamentale per lo svolgersi del processo terapeutico (pena, il rimanere sempre ad un livello di dialogo consapevole e superficiale). In questi frangenti particolarmente intensi il terapeuta si troverà tremendamente solo e non c’è nulla su cui egli possa appoggiarsi se non la sua capacità di sentire, di intuire, di partecipare, assieme alla speranza di poter creare e donare qualcosa di buono e di significativo. Dalla condivisione sarà poi necessario passare all’espressione e quindi alla realizzazione dell’atto interpretativo del clinico attraverso le sue uniche capacità linguistiche, comunicative, metaforiche e intuitive e, non ultima, la sua sensibilità (Bion, 1970). In qualche modo l’atto interpretativo può essere immaginato come l’emersione di un particolare significato da una condizione di caos presente dentro il terapeuta con un elemento definito (il contenuto dell’interpretazione) e dalla comunicazione di questo nuovo significato al paziente (Bion, 1963, 1965, 1973). L’interpretazione non si configura quindi solo come un tentativo di stabilire un nesso causale nelle dinamiche psichiche del paziente o nella sua storia, ma come modo per dissipare, attraverso la ricerca di una possibile coerenza interna, la confusione intrapsichica del paziente.

Immaginare l’interpretazione come uno strumento attraverso il quale il clinico individua un legame stretto di tipo causale nella mente del paziente, di cui magari quest’ultimo non sarebbe nemmeno consapevole, rischia di alimentare i sentimenti di onnipotenza del terapeuta, la percezione di lui come tale da parte del paziente, e di rendere più passivo quest’ultimo dinnanzi ai propri contenuti psichici. L’interpretazione deve configurarsi piuttosto come un tentativo faticoso, ripetuto, sempre insaturo, di dare senso al mondo interiore del paziente; dare senso significa individuare possibili collegamenti, coerenza, fare chiarezza, aprire alla strada a nuovi significati elaborati insieme o appena intravisti. L’interpretazione deve essere una proposta di senso condivisibile dal paziente proprio perché affonda le proprie radici in una condivisione empatica dei suoi vissuti più profondi; essa non dovrebbe essere mai autoritaria (Nicastro, 2013).

Aprendosi in seduta all’ascolto nel modo più libero possibile il terapeuta può risuonare con le comunicazioni profonde del paziente e, se ne ha la possibilità, emergerne con un’interpretazione. Si può ben intuire dalla descrizione di questa dinamica come le capacità e le caratteristiche personali del clinico (intellettive, culturali, creative) unite al suo bagaglio di esperienze di vita sono un elemento fondamentale nel dar corpo e forma all’atto interpretativo, nel modularne i tempi e nel determinarne l’efficacia. In tal senso affermo che la capacità di generare cambiamenti di un trattamento psicoterapico dipende molto dalla soggettività del terapeuta che non potrà mai essere ridotta alla possibilità, pur necessaria, di aver fatto un lavoro psicoanalitico su di sé.

Un ultimo accenno, infine, al tema degli esiti di una psicoterapia.

L’evoluzione di ogni paziente non può che avvenire secondo tempi molto variabili, anche relativamente brevi; non è un aspetto che può essere generalizzato. La rapidità e la rilevanza dei cambiamenti dipenderanno, oltre che dalle già menzionate caratteristiche del terapeuta, anche da quelle del paziente e dalla loro specifica interazione. A mio avviso non saranno necessarie terapie estremamente lunghe ed intensive per ottenere cambiamenti significativi e durevoli; questo è, di certo, un altro elemento discriminante rispetto al trattamento psicoanalitico classico, all’interno del quale, ormai, sono sempre più frequenti al giorno d’oggi percorsi di cura che si prolungano per un decennio con una frequenza plurisettimanale.

È mio parere, inoltre, che gli indici di efficacia di un trattamento condotto in tal modo non potranno consistere solo in una riduzione sintomatica, ma in elementi più complessi e inizialmente meno visibili. L’integrazione di aspetti della personalità prima scissi o rimossi con l’emersione di nuove possibilità di vita e di realizzazione di sé; cambiamenti concreti nel modo di gestire gli affetti e di relazionarsi agli altri; sviluppo di una maggior attenzione e curiosità verso il proprio mondo interiore. E, infine, due a cui sono particolarmente legato: la creatività – intendendo con questo termine non semplicemente lo sviluppo di eventuali interessi e capacità artistiche ma anche una modalità di approccio originale alle condizioni sempre nuove dell’esistenza – e un senso di maggiore libertà e speranza di sperimentarsi nella vita (Nicastro, 2013).

In psicoterapia il clinico deve sempre essere disponibile a lasciarsi sorprendere dal paziente e, per far questo, non deve mai perdere quella “ingenuità della visione” di cui diceva Bion nel suo scritto citato in esergo. Ciò significa forse anche accettare i propri limiti di essere umano senziente, prima ancora che di terapeuta, e apprezzare che l’Altro in terapia, chiunque lui sia, possa sempre insegnarci qualcosa di importante per noi e per il nostro lavoro. Cambiarci perfino.

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Bibliografia di riferimento

W. Bion (1962) Apprendere dall’esperienza, Armando, 1973.

W. Bion (1963) Gli elementi della psicoanalisi, Armando, 1981.

W. Bion (1965) Trasformazioni, Armando, 1973.

W. Bion (1970) Attenzione e interpretazione, Armando, 1973.

R. H. Etchegoyen (1986) I fondamenti della tecnica psicoanalitica, Astrolabio, 1990.

L. Luborsky Principi di psicoterapia psicoanalitica, Bollati Boringhieri, 1984.

M. Nicastro Pensieri psicoanalitici, Arpanet, 2013.

L. H. Rockland (1988) La terapia di sostegno, Astrolabio, 1994.

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Nota biografica.

Marco Nicastro (Caltagirone 1979) vive e lavora a Padova. È psicoterapeuta ad orientamento psicoanalitico, si occupa di clinica dell’adolescente e dell’adulto. Ha pubblicato le raccolte di versi Kronos Eros (Kimerik edizioni, 2008) e Trasparenze (Oèdipus edizioni, 2013). Ha pubblicato Pensieri psicoanalitici (Arpanet edizione, 2013).